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Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) – Vollversicherte profitieren ab sofort von geänderten AVB

Die SDK erstattet ihren vollversicherten Mitgliedern ab sofort auch die so genannten „Digitalen Gesundheitsanwendungen“ (DiGA). Damit unsere Mitglieder auch einen verbindlichen Anspruch auf diese neue Leistung haben, wurden die AVB in Bezug auf die Erstattung von DiGA entsprechend erweitert. Dabei gehen die aufgenommenen AVB-Änderungen weit über den Leistungskatalog der gesetzlichen Versicherung hinaus. So gehen wir einen weiteren wichtigen Schritt in Richtung Gesundheitsspezialist.

Was sind DiGAs?

Bei digitalen Gesundheitsanwendungen handelt es sich meistens um medizinische Apps für mobile Endgeräte wie beispielsweise Smartphones oder Tablets.

DiGA im Sinne des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM-Verzeichnisses, sind Produkte, die z.B. dazu bestimmt sind, Erkrankungen zu erkennen oder zu lindern, die bei der Diagnosestellung unterstützen und die dabei maßgeblich auf digitaler Technologie beruhen. Es handelt sich um digitale Medizinprodukte.
Zu den digitalen Gesundheitsanwendungen zählen unter anderem Apps oder auch browserbasierte Anwendungen. Eine DiGA kann entweder allein vom Patienten oder von Arzt und Patient gemeinsam genutzt werden. DiGA können z.B. in der Kombination mit anderen Geräten wie z.B. Pulsmessern, anderen DiGA oder sonstiger Software angewendet werden. 

Wichtig dabei ist, dass die digitale Gesundheitsanwendung durch ihre Technologie einen „positiven Versorgungseffekt“ auf die individuelle Situation des Mitglieds bieten muss. Ob dem so ist, wird durch das BfArM in einem Bewertungsverfahren festgestellt.

Welche DiGAs bzw. Apps werden erstattet?

Nach ärztlicher Verordnung werden die Apps, welche im DiGA-Verzeichnis des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gelistet sind, erstattet. Hier geht es zum Verzeichnis: https://diga.bfarm.de/de 
Darüber hinaus sind auch medizinische Apps, welche als Medizinprodukt zertifiziert sind und nicht in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen wurden, erstattungsfähig, wenn sie…

• die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person unterstützen 
  und
• einen Nachweis für positive Versorgungseffekte erbracht haben.

Sofern es sich um eine medizinisch App handelt, welche nicht im DiGA-Verzeichnis gelistet ist, empfehlen wir, vorab die Kostenübernahme im Leistungsservice anzufragen.

Wie erfolgt die Erstattung?

Die Erstattung der DiGA erfolgt tariflich im Rahmen der ambulanten Vollversicherungstarife. Das heißt eine gegebenfalls tariflich vereinbarte Selbstbeteiligung wird vorab in Abzug gebracht. Bitte reichen Sie zur Erstattung die ärztliche Verordnung sowie die DiGA-Rechnung ein.

Welche DiGAs erstatten unsere Mitbewerber?

Mehrere Mitbewerber haben die Leistungen für DiGA auch in ihren AVB ergänzt. Hierbei werden ausschließlich die Apps, welche im DiGA-Verzeichnis gelistet sind, erstattet. Zudem erstatten alle GKVen die Apps, welche im DiGA-Verzeichnis gelistet sind.

Kommunikation an die Mitglieder

Die Kommunikation der geänderten AVB-Änderungen erfolgt über unser Mitgliedermagazin Meine SDK im Sommer 2022.

Aus Kulanzgründen erstatten wir Leistungen allerdings schon ab sofort und nicht erst ab Zugang der geänderten AVBs an unsere Bestandskunden.

Zusätzliche AVB-Änderungen

Neben den AVB-Änderungen in Bezug auf die DiGA gibt es noch weitere Anpassungen:

• Für Neuverträge wurde das Abtretungsverbot aufgehoben. Das bedeutet, Ansprüche auf Versicherungsleistungen können zukünftig abgetreten werden, wenn der Versicherungsvertrag nach dem 01. Oktober 2021 abgeschlossen wurde. Andere gesetzliche Abtretungsverbote bleiben allerdings bestehen.
• Zu den AVB wurden eine Information über außergerichtliche Streitbeilegungsmöglichkeiten (Ombudsmann), die Beschwerdemöglichkeit bei der BaFin und ein Hinweis auf den Rechtsweg aufgenommen.

Beide Änderungen betreffen jeweils die Bedingungsteile mit den Musterbedingungen, also MB/KK, MB/KT, MB/PPV, MB/EPV bzw. die Allgemeinen Teile zu Gesundheitsfair und der neuen Zusatzversicherung. Daneben auch AVB/BT und AVB/ST.